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Antithrombotic therapy has become increasingly challenging due to the thrombotic and bleeding risk of patients presenting with acute coronary syndrome (ACS) today. Contributing factors include increasing age, underlying comorbidities (e.g., renal failure, atrial fibrillation [AF]), or concomitant interventions including transcatheter valve procedures requiring individualized antithrombotic strategies. Thanks to the development of novel stent platforms with biocompatible polymers and thin strut design allowing for a more rapid endothelialization, shortening or de-escalation of antiplatelet therapies is an attractive option for reducing bleeding events. In fact, several trials have been recently published or are currently underway that address the issue of early monotherapy after short-term dual antiplatelet therapy in ACS patients. Patients with AF and ACS are at a particularly high risk for thromboembolic and bleeding events. An individualized combination approach of antiplatelet therapy plus non-vitamin K oral anticoagulants should be favored in these patients to reduce bleeding risk according to recent randomized trials and guidelines. In contrast to de-escalation strategies in ACS patients at high bleeding risk, in patients with myocardial infarction in whom the long-term risk for ischemic events prevails, prolongation of an intensified antithrombotic therapy on top of acetylsalicylic acid is recommended. This review summarizes the recent evidence and offers practical recommendations to determine patients’ bleeding versus thrombo-ischemic risk in order to tailor early and late antithrombotic therapy after ACS. Aufgrund des atherothrombotischen und des Blutungsrisikos bei Patienten nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) gestaltet sich heute die antithrombotische Therapie zunehmend herausfordernd. Die Gründe hierfür liegen in einem steigenden Alter, relevanten Begleiterkrankungen (z. B. Niereninsuffizienz, Vorhofflimmern) bzw. kürzlich durchgeführten kardiovaskulären Eingriffen, insbesondere minimalinvasiven Herzklappeninterventionen, die einer individualisierten antithrombotischen Therapie bedürfen. Aufgrund der Weiterentwicklungen der Stentplattformen, u. a. durch Einsatz von biokompatiblen Polymeren und geringerer Dicke der Stentverstrebungen, die zu einer schnelleren Endothelialisierung beitragen, erscheint eine Verkürzung bzw. Deeskalation der dualen antithrombozytären Therapie (DAPT) attraktiv, um das Blutungsrisiko bei gefährdeten Patienten zu minimieren. Kürzlich veröffentlichte Studien verfolgen das Konzept einer frühzeitigen Umstellung auf eine Monotherapie nach kurzer DAPT bzw. eine Deeskalation auf eine weniger potente DAPT nach ACS. Patienten mit Vorhofflimmern und ACS sind in gesteigertem Maß für thromboembolische und Blutungsereignisse gefährdet. Eine individualisierte antithrombotische Kombinationstherapie durch eine antithrombozytäre Therapie plus nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) sollte entsprechend aktuellen Studien und Leitlinienempfehlungen bei diesen Patienten unabhängig von der interventionellen Behandlung vorzugsweise eingesetzt werden. Im Gegensatz zu Deeskalations‑/Verkürzungsstrategien bei ACS-Patienten mit hohem Blutungsrisiko profitieren manche Patienten mit Myokardinfarkt, bei denen das Langzeitrisiko für atherothrombotische Ereignisse überwiegt, von einer verlängerten intensivierten antithrombotischen Therapie zusätzlich zu Acetylsalicylsäure. In diesem Übersichtsartikel fassen die Autoren die aktuellen Entwicklungen und Studien zusammen und erörtern die Vorgehensweise einer maßgeschneiderten antithrombotischen Früh- oder Spättherapie beim ACS anhand praktischer Handlungsalgorithmen mit jeweiliger Abwägung zwischen Blutungsrisiko und thromboischämischem Risiko.