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Die intrazerebrale Blutung (ICB) ist eine der schwersten Schlaganfallformen und vergesellschaftet mit einer hohen Morbidität sowie Mortalität. Allerdings gibt es bislang keine effektiven Therapiestrategien, die den funktionellen Zustand nachhaltig verbessern. Dieser Übersichtsbeitrag evaluiert aktuelle Entwicklungen der Akutbehandlung einer ICB. Bewertung und Interpretation der aktuellen Evidenzlage zur ICB-Therapie mit Schwerpunkt auf bedeutenden Studien der letzten 3 Jahre. Die Rate der Hämatomprogression – des vielleicht wichtigsten Prognosefaktors – kann mithilfe eines aggressiven Blutdruckmanagements (systolischer Zieldruck 140 mm Hg) reduziert werden. Bei ICB unter oraler Antikoagulation muss sofort die Gerinnungshemmung antagonisiert werden: Vitamin-K-Antagonisten mittels Prothrombinkomplexkonzentraten, Dabigatran mittels Idarucizumab, Faktor-Xa-Inhibitoren mittels Andexanet, sofern verfügbar, oder mit hoch dosiertem Prothrombinkomplexkonzentrat. Die chirurgische Hämatomevakuation, sowohl offen als auch minimal-invasiv, kann aktuell nicht routinemäßig empfohlen werden. Bei Patienten mit ICB und einem Ventrikeleinbruch stellt die intraventrikuläre Fibrinolyse mit oder ohne zusätzliche lumbale Drainage eine vielversprechende Therapieoption dar. Mehrere randomisierte und große Beobachtungsstudien haben in den letzten Jahren eine robuste Evidenz zur Behandlung der ICB generiert. Allerdings fehlt noch immer die eine durchgreifende Therapiestrategie, die den funktionellen Zustand signifikant verbessert. Dennoch hat möglicherweise die Summe verschiedener miteinander interagierender Behandlungskonzepte das Potenzial, das Outcome von Patienten mit ICB günstig zu beeinflussen.