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Sicherheit und Qualität von Blutprodukten konnten durch Verbesserungen bei der Auswahl der spendenden Personen, der Spendertestung sowie den Herstellungsund Lagerprozessen in den letzten Jahren deutlich verbessert werden. Der Qualitätsstandard der Blutprodukte in Deutschland ist so hoch wie nie zuvor. Neben der Produktqualität und -sicherheit und der richtigen Indikationsstellung kommt in der Hämotherapie der Prozesssicherheit eine erhebliche Bedeutung zu. Hierbei spielt die Vermeidung von Fehltransfusionen eine zentrale Rolle. Diagnostische Maßnahmen und vor allem die Identitätssicherung bzw. die korrekte Zuordnung ausgewählter Blutprodukte zu einer bestimmten Patientin bzw. einem bestimmten Patienten sind hierbei von großer Sicherheitsrelevanz. Trotz aller bereits bestehenden Qualitätssicherungsschritte weisen Hämovigilanzberichte und Publikationen sowie klinische Erfahrungen darauf hin, dass „Fehltransfusionen“ ein signifikantes Risiko im Prozess der transfusionsmedizinischen Versorgung darstellen. Fehltransfusionen werden im Hämovigilanzbericht des Paul-Ehrlich-Instituts wie folgt definiert: „Fehltransfusionen sind Transfusionen, bei denen die zu transfundierenden Blutkomponenten dem falschen Patienten zugeordnet oder verabreicht wurden, was meist eine Transfusion von Komponenten mit nicht identischer Blutgruppe zur Folge hat. Zu den Fehltransfusionen gehören aber auch z. B. die Gabe unbestrahlter Blutkomponenten trotz entsprechender Anforderung oder die blutgruppenkompatible Transfusion bei Patienten ohne Transfusionsindikation.“ [1]. Im SHOT-Bericht („Serious Hazards of Transfusion Report“) werden unter Fehltransfusionen („incorrect blood component transfused“) zusätzlich auch zu spät oder nicht erfolgte Bluttransfusionen erfasst [2]. In den Kalenderjahren 2015 bis 2017 wurden dem Paul-Ehrlich-Institut insgesamt 209 Fehltransfusionen von Erythrozytenkonzentraten gemeldet (. Tab. 1). In 79 Fällen traten Transfusionsreaktionen auf, davon nahmen sechs einen tödlichen Verlauf. Die Häufigkeit von gemeldeten Fehltransfusionen insgesamt lag bei 19,3 bestätigten Fällen pro Million transfundierter Erythrozytenkonzentrate. Im Rahmen des SHOT-Berichts 2017 wurde aus Großbritannien berichtet, dass 2016 und 2017 insgesamt 4 Fehltransfusionen und 606 sogenannte Beinahe-Fehltransfusionen von Erythrozytenkonzentraten gemeldet wurden. Die häufigste Fehlerquelle bei diesen Vorfällen waren falsche Blutgruppenzuordnungen zur Patientin bzw. zum Patienten (falsches Blut im Röhrchen = „wrong blood in tube“ = WBIT) und nicht oder falsch durchgeführte patientennahe Kontrollen. Im Jahre 2017 konnten 317 von 342 Beinahe-Fehltransfusionen auf WBIT zurückgeführt werden [2]. Dies zeigt, dass Mitteilungen des Arbeitskreises Blut des Bundesministeriums für Gesundheit