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Die irreparable Rotatorenmanschettenruptur stellt im klinischen Alltag eine Herausforderung dar. Bei hochgradiger Sehnenretraktion und Muskeldegeneration ist eine Refixation der Sehnen nicht möglich. Patienten leiden oft unter Schmerzen und einer Pseudoparalyse. Bei älteren Patienten kann dies verlässlich mit einem teilgekoppelten Gelenkersatz, im Sinne einer inversen Totalendoprothese, gelöst werden. Bei jüngeren Patienten gilt es jedoch, diese Erkrankung mit gelenkerhaltenden Verfahren zu therapieren. Auch für fragile ältere Patienten, für die eine Prothesenoperation nicht geeignet ist, sind Alternativen notwendig. Zum Einsatz kommen, je nach Symptomatik und Patientenanspruch, Physiotherapie sowie schmerzpalliative oder rekonstruktive Operationen. Minimal-invasive arthroskopische Therapieansätze bieten in selektierten Fällen eine Schmerzlinderung und geringe Funktionsbesserung. Um jedoch die aktive Beweglichkeit wiederherzustellen, muss die Rotatorenmanschette teilrepariert, mit einem Graft augmentiert oder mit einem Muskeltransfer ersetzt werden. Dieser Beitrag stellt die diversen Behandlungsoptionen und ihre in der Literatur nachgewiesenen Ergebnisse dar. Daraus entstehend, wird ein Behandlungsalgorithmus vorgeschlagen, um die Entscheidungsfindung zu vereinfachen.