LAUSR

Introduction Les erreurs de delivrances sont a l’origine de 37 % des erreurs medicamenteuses et incluent les homonymies medicamenteuses. Le but de l’etude etait de colliger les cas francais de toxidermies (notamment syndrome de Stevens-Johnson [SJS] et syndrome de Lyell [necrolyse epidermique toxique, NET] [SJS-NET] et DRESS) induites par des erreurs de delivrance medicamenteuses en raison de la similarite orthographique ou phonetique des medicaments et de faire une analyse de la pharmacopee francaise concernant les medicaments inducteurs des toxidermies les plus graves, c.-a-d., SJS-NET. Materiel et methodes Un appel a cas de toxidermies induites par erreur de delivrance a ete realise aupres du groupe toxidermie (FISARD) de la SFD. Une recherche systematique aupres de la base de donnees de l’ANSM entre 1985 et 2016 a ete egalement realisee. Ensuite, 186 medicaments pourvoyeur de SJS/NET (nom de marque et denomination commune internationale [DCI]) ont ete compares aux 4099 medicaments disponibles en France, en prenant en compte chaque lettre avec un coefficient plus important pour les lettres de debut et de fin (importantes dans la reconnaissance visuelle des mots). Chaque comparaison etait cotee entre 0 (pas de similarite) et 1 (similarite exacte). Ont ete exclus, les medicaments avec voie d’administration differente, de meme classe pharmacologique et topiques. Nous avons considere 2 limites de coefficient : 0,5 pour les homologies a risque et 0,7 pour les homologies a haut risque. Observations Nous avons pu retrouver : –4 cas de toxidermie grave–3 SJS/NET et 1 DRESS ( Tableau 1 ) – par confusion entre Lamisil* (terbinafine) et Lamictal* (lamotrigine) ; –4 cas de toxidermies non graves ou de toxicite specifique : 1 par confusion entre Meteoxane* (simeticone + phloroglucinol) et Methotrexate, 1 par confusion en Daktarin* (miconazole) et Dakin* (hypochlorite de sodium), 2 par confusion entre Lamisil* (terbinafine) et Lamictal* (lamotrigine). Resultats Quatre cent cinquante et une homologies a risque et 36 homologies a haut risque potentiellement pourvoyeuses de toxidermie severe ont ete trouvees ( Tableau 2 ). Les noms de marque etaient plus pourvoyeur de confusion (78 %) compare aux DCI et il s’agissait majoritairement d’antibiotiques. Conclusion Notre etude demontre qu’il existe un certain nombre d’homologies a risque d’erreur, tout particulierement pour certains noms de marque. Cela illustre l’importance d’une prescription systematique en DCI. Compte tenu de la gravite potentielle des toxidermies (SJS-NET et DRESS notamment), une prevention des erreurs de delivrance par reduction – disparition des homonymies medicamenteuses devrait etre realisee et etre le point de depart d’une demarche touchant l’ensemble des specialites medicales.