LAUSR

Introduction Le taux de reponse de l’association d’un anti-PD1, le nivolumab (N), avec un anti-CTLA4, l’ipilimumab (I), est de 60 % dans le melanome metastatique. Cependant, il s’y associe 55 % d’effets indesirables immuno-medies de grade 3 ou 4. Nous rapportons 2 cas de syndrome d’activation macrophagique (SAM) induits par l’association I + N. Observations (1) Un homme de 70 ans recevait 3 perfusions d’I + N suite a la progression vesicale et retroperitoneale d’un melanome acro-lentigineux non mute BRAF/NRAS/c-KIT de stade III inoperable ayant ete precedemment traite par 16 perfusions de pembrolizumab (P). Apres la 3e perfusion d’I + N, apparaissaient une alteration de l’etat general febrile, une pancytopenie, une hyponatremie (nadir a 116 mmol/L), une hyperferritinemie a 7033 μg/L et une hypertriglyceridemie a 2,8 g/L. Le myelogramme confirmait le diagnostic de SAM (score H de Saint-Antoine a 252). Il presentait de facon contemporaine des douleurs neuropathiques des membres inferieurs avec paraparesie revelant une polyradiculonevrite (PRN) subaigue severe. Le bilan etiologique du SAM et de la PRN etant negatif, l’imputabilite de l’immunotherapie etait retenue. L’evolution du SAM etait favorable, avec une cure d’etoposide (150 mg/m2) et de la prednisone 1 mg/kg/j, tandis qu’une regression partielle de la PRN etait obtenue avec l’adjonction de cures d’immunoglobulines IV. Apres resolution des symptomes et devant une progression metastatique pulmonaire et cerebrale, du temozolomide etait debute. (2) Un homme de 62 ans recevait 2 cures d’I + N pour un melanome stade IV mute BRAFV600E complique de compression medullaire sur metastase rachidienne. Le diagnostic de SAM etait pose 14 jours apres la C2, devant l’association d’une fievre, d’une pancytopenie, d’une hyperferritinemie a 17 365 μg/L et d’une hypertriglyceridemie a 3,57 g/L (score H de Saint-Antoine a 224). L’evolution etait favorable sous prednisone 1 mg/kg/j et arret de l’I + N. La reevaluation radiologique 2 mois apres l’arret de l’immunotherapie montrait une reponse partielle. Le N etait reintroduit sans recidive du SAM apres 3 cures. Discussion Le SAM est un effet secondaire immuno-medie rare des inhibiteurs de checkpoint, mais grave avec une mortalite pouvant atteindre 66 %. Il est lie a une hyperactivation cellulaire T mesurable a l’aide du taux de CD25 soluble. Seuls 20 cas de SAM induit par une immunotherapie ont ete rapportes dans la litterature, dont 5 cas avec l’association I + N, 10 cas sous P seul, 2 cas sous I, 2 cas sous N seul, 1 cas sous anti-PD-L1 (avelumab). Apres resolution des symptomes, une immunotherapie par anti-PD1 seul a pu etre poursuivie chez un de nos patients et dans 3 des 20 cas de la litterature sans recidive du SAM. Cet effet indesirable ne semble donc pas contre-indiquer definitivement la poursuite de l’immunotherapie, dont la reprise pourra etre discutee en concertation pluridisciplinaire.