LAUSR

Resumo Justificativa: A administracao inadvertida peridural de drogas esta associada a morbidade e mortalidade. Varias drogas foram administradas acidentalmente pelo cateter peridural e a maior parte do que sabemos se baseia em relatos de caso. Relato de caso: Uma gestante de 33 anos chegou em trabalho de parto. Foi solicitada colocacao de cateter peridural para analgesia de parto e a dose inicial foi administrada. Cinco minutos depois, 1g de ampicilina foi dado atraves do cateter inadvertidamente, sem alteracoes hemodinâmicas ou neurologicas. A administracao de ropivacaina foi repetida, sempre com alivio dos sintomas ate o parto. Na alta hospitalar, a paciente continuava sem alteracoes neurologicas ou hemodinâmicas. Conclusoes: A maioria dos erros sao por troca de seringa ou drogas, ou administracao de rota inadvertida. A administracao erronea no espaco peridural pode apresentar efeitos imediatos e tardios e nao ha tratamento definitivo ou efetivo. Existem varias medidas preventivas para reduzir complicacoes potenciais; alguns escolhem observacao cuidadosa, outros a administracao de outras drogas para tentar a diluicao.