LAUSR

La torsión lobar pulmonar postoperatoria es una entidad rara, con una incidencia entre el 0,09 y el 0,3%. Ocurre con mayor frecuencia tras lobectomı́as superiores (74,4%), siendo el lóbulo medio el más vulnerable a la torsión (29,4%). La rotación del pedı́culo lobar produce una oclusión venosa, con la consiguiente trombosis de la misma e infarto hemorrágico. Por tanto, el diagnóstico precoz es de vital importancia. Se presenta el caso de una torsión lobar superior izquierda tras una lobectomı́a inferior izquierda reglada, que precisó de toracotomı́a urgente y lobectomı́a. Se trata de una mujer de 72 años, hipertensa, sin hábitos tóxicos, diagnosticada de neoplasia de mama que se trató, mediante mastectomı́a izquierda, 25 años antes. La tomografı́a computarizada (TC) preoperatoria mostró una masa pulmonar de 5,5 3,8 cm en los segmentos superior y póstero-basal del lóbulo inferior izquierdo (LII). La broncoscopia reveló una lesión de aspecto tumoral en la entrada del bronquio del segmento superior del LII. La biopsia transbronquial fue compatible con adenocarcinoma primario de pulmón. Tras el estudio de extensión con PET/TC se estadificó como cT2bN0M0. Se practicó una lobectomı́a inferior izquierda reglada, y linfadenectomı́a sistemática mediante cirugı́a torácica videoasistida (VATS) con 2 puertas de entrada. El postoperatorio inmediato transcurrió de forma satisfactoria. La radiografı́a simple de tórax, a las 24 h, no mostró hallazgos destacables (fig. 1A). El segundo dı́a postoperatorio, la paciente desarrolló un cuadro de malestar general y hemoptisis. No se presentaron datos clı́nicos ni analı́ticos de insuficiencia respiratoria o proceso infeccioso. El drenaje pleural fue de caracterı́sticas serohemáticas con un débito de 500 ml/24 h durante los 2 primeros dı́as postoperatorios. Se detectó anemización progresiva durante este periodo de tiempo que precisó la transfusión de 2 concentrados de hematı́es. En la radiografı́a simple de tórax, a las 48 h de la intervención, se observó una condensación en el lóbulo superior izquierdo (LSI) y defecto de reexpansión (fig. 1B). Ante la sospecha de torsión lobar, se realizó una TC que mostró una extensa afectación pulmonar izquierda difusa constituida por áreas de consolidación, vidrio esmerilado y engrosamientos septales en relación con edema o hemorragia pulmonar, ası́ como ausencia de relleno del árbol arterial y venoso pulmonar izquierdo, sugestivo de devascularización. Se observó, también, un afilamiento brusco con oclusión completa de la arteria pulmonar izquierda y vena pulmonar superior ipsilateral, en proximidad del bronquio izquierdo, con realce tardı́o de vasculatura pulmonar en posición invertida, lo que sugirió una probable torsión del LSI (fig. 2A). Con dicho diagnóstico clı́nico-radiológico se practicó una toracotomı́a axilar que confirmó una torsión lobar de 1808 en sentido anti-horario (lı́ngula hacia el vértice y ápex en receso póstero-inferior). Se detorsionó el lóbulo, mostrándose hepatizado e inviable, por lo que se completó la neumonectomı́a y se realizó una plastia del muñón bronquial con grasa pericárdica (fig. 2B). En el postoperatorio inmediato la paciente presentó un episodio de fibrilación auricular paroxı́stica con buena evolución tras reversión farmacológica. Fue dada de alta al noveno dı́a del postoperatorio de la reintervención. La torsión lobar es una entidad infrecuente, que en el 70% de los casos ocurre tras una lobectomı́a superior derecha. En un estudio de 7.889 pacientes a los que se les realizó resección pulmonar electiva, se diagnosticaron solo 2 casos de torsión lobar superior izquierda. La torsión más frecuente es de 1808 en sentido horario. Una rotación de más de 1808 o angulación del pedı́culo produce una obstrucción aguda del bronquio, arteria pulmonar y vena que induce atelectasia, infarto y necrosis pulmonar. Como factores predisponentes descritos previamente, destacan la presencia de una fisura interlobar completa, hilio lobar estrecho, ausencia de adhesiones con otras estructuras, atelectasia o insuficiente reexpansión pulmonar, existencia de neumotórax o derrame pleural y sección del ligamento pulmonar inferior. En el caso presentado, creemos que entre c i r e s p . 2 0 1 7 ; 9 5 ( 7 ) : 4 0 6 – 4 1 3