LAUSR

Introduction Le nombre de NC liees a une erreur d’identification (NCDI) est un indicateur de la qualite des soins. L’unite d’hemovigilance et securite transfusionnelle (UHST) en assure le suivi et constate que, de 2010 a 2015, les NCDI restent stables (∼400/an) bien qu’un objectif «0 erreur » ait ete inscrit au contrat de poles du groupe hospitalier (GH). Cet objectif considere comme irrealiste mene l’UHST en 2016 a inscrire, avec la direction qualite, un nouvel indicateur a finalite pedagogique et preventive cible sur les erreurs d’etiquetage (ERETI). Ce travail presente le bilan a un an. Methode Le nouvel indicateur est « tout signalement d’ERETI fait par l’UHST aux services doit faire l’objet d’une analyse causes-racines (ACR) avec un retour d’experience (REX) ». Les taux de reponse ACR et REX des services en 2015 et 2016 sont compares. Les autres NCDI restent suivies. Resultats En 2016, 74 341 prelevements ont ete effectues (71 063 en 2015), 464 NCDI ont ete relevees (vs. 435), dont 8 ERETI (vs. 10) ayant fait l’objet d’un signalement immediat aux cadres et referents qualite. L’ACR a ete menee pour les 8 ERETI (1 en 2015) et 4 ont fait l’objet d’un REX (1 en 2015). En 2016, le contrat au niveau du GH a ete honore a 50 %. Conclusion Avec l’implication de l’UHST, la realisation des ACR a ete exhaustive et 50 % des evenements ont donne lieu a un REX. Les taux d’ACR et REX sont en augmentation par rapport a 2015. Cependant, les REX ne sont pas encore systematiques alors qu’ils permettent a partir d’une experience de tirer des enseignements utiles a la prevention des evenements evitables. L’action doit donc etre poursuivie dans le but d’atteindre les objectifs et de reduire le nombre d’ERETI.