LAUSR

Spricht man über sektorübergreifende Versorgung, macht es sicherlich Sinn, ein gemeinsames Verständnis dieses Begriffs herzustellen, bevor man darüber diskutieren kann, welche Struktur mit welchen Kompetenzen und mit welcher Form von Finanzierung die Versorgung übernehmen kann. Unzweifelhaft ist, dass das Gesundheitssystem in zwei große Sektoren aufgeteilt ist. Der ambulante ärztliche/psychotherapeutische Sektor wird über die kassenärztlichen Vereinigungen der Länder organisiert und finanziert, die zugleich eine konkrete Bedarfsplanung erstellen. Die Bedarfsplanung des stationären Sektors, der über krankenhausindividuelle Budgets finanziert wird, erfolgt durch die Ministerien der jeweiligen Länder. Der ambulante ärztliche/psychotherapeutische Sektor ist in weitere Subsektoren aufgeteilt, zum einen in den hausund fachärztlichen Bereich, zum anderen auch innerhalb des fachärztlichen Bereichs in Budgets der einzelnen Fachgruppen. Darüber hinaus gibt es in der psychiatrischen Versorgung einen ambulanten nichtärztlichen Sektor bestehend aus den Bereichen ambulante psychiatrische Pflege, Soziotherapie und Heilmittel (Ergotherapie). Eine Bedarfsplanung hierfür besteht nicht, Zulassung und Finanzierung erfolgen über die Krankenkassen direkt. In der psychiatrischen Versorgung existiert außerdem eine Besonderheit. Neben dem oben bezeichneten SGB-V-finanzierten Versorgungssystem existiert ein weiterer relevanter Versorgungssektor der Eingliederungshilfe. Die Versorgung richtet sich am Bedarf aus und wird kommunal finanziert und gesteuert. Sprechen wir über sektorübergreifende Versorgung, stellt sich also die Frage, welche Sektoren wir meinen. Entsprechend unterschiedlich sind die bisher realisierten Projekte zur sektorübergreifenden Versorgung aufgestellt. Es gibt nur wenige Projekte mit einem hohen Integrationsgrad. Als Beispiel sei das regionale Budget Kinzigtal genannt, in dem große Teile der SGB-V-Leistungen integriert sind [1]. Ein analoges Projekt – hier ausschließlich die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung betreffend – existiert im Elbe-WeserBereich mit dem regionalen Budget am Ostebogen [2]. Ein indikationsbezogenes regionales Budget war das Schizophrenieprojekt der AOK Niedersachsen [3] unter Beteiligung einer Pharma-Firma. Allen diesen Projekten mit einem hohen Integrationsgrad ist gemein, dass sie die Kosten der großen Finanzierungssektoren integrieren und potenziell alle Leistungserbringer – ob ambulant oder stationär –, die in dem jeweiligen Versorgungsumfeld tätig sind, kontrahieren können. Die beiden erstgenannten Projekte haben nie ihren regionalen Bezug verlassen, letzteres währte nur wenige Jahre. Daneben existieren in Deutschland zahlreiche Projekte mit geringerem Integrationsgrad, oftmals hervorgegangen aus Initiativen eines Versorgungssektors. Hervorzuheben sind hier prototypisch das Netzwerk psychische Gesundheit (NwpG) der Techniker Krankenkasse [4], die Integrierte Versorgung für Menschen mit Schizophrenie am UKE [5] und die Sozialpsychiatrie-Vereinbarungen der IVPNetworks [6]. Das NwpG ist aus einer Initiative des Dachverbands Gemeindepsychiatrie, also der Eingliederungshilfe, entstanden, das UKE-Projekt aus dem Krankenhaus heraus, die Projekte der IVPNetworks aus Initiativen von ambulanten Fachdiensten und -ärzten. Einen Sonderfall von sektorübergreifender Versorgung stellen die regionalen Krankenhausbudgets gemäß §64b [7] dar. Sie ermöglichen eine Flexibilisierung von Leistungen innerhalb des stationären Sektors, integrieren jedoch nicht andere Versorgungssektoren wie die niedergelassenen Ärzte, die Eingliederungshilfe oder nichtärztliche ambulante Leistungserbringer. Allen Projekten mit dem Anspruch, möglichst viele Versorgungssektoren einzubeziehen, ist gemein, dass sie eine Trägerstruktur benötigen. Diese hat ganz praktische Umsetzungsaufgaben. Sie muss die Versorgungsidee – z. B. die Implementierung eines stationsersetzenden ambulanten Komplexleistungsangebots – in die Fläche bringen. Dazu gehören der Einbezug entsprechend geeigneter Leistungserbringer mit Schulung, Vernetzung und Support, die Schaffung vertraglicher Rahmenbedingungen, aber auch das Qualitätsmanagement, das Controlling und die Abrechnung von Leistungen. Ohne eine IT-Struktur, die allen Leistungsanbietern aus den verschiedenen Versorgungssektoren einen Zugriff erlaubt, ist eine Umsetzung in der Fläche nicht denkbar. Die Erfahrung der letzten 12 Jahre mit Selektivverträgen zeigt: ▪ Es mangelt nicht an Versorgungsideen, es mangelt an Umsetzungskompetenz gerade für flächendeckende Versorgung. ▪ Die Finanzierungsgrundlage eines tatsächlichen sektorübergreifenden regionalen Budgets – nicht eines Modellprojekts nach §64b – ist hoch komplex und kaum kalkulierbar. ▪ Versorgung ist in Deutschland regional und von Initiativen einzelner Akteure geprägt. ▪ Für die flächendeckende Umsetzung von Versorgungsideen unter tatsächlichem Einbezug unterschiedlicher Sektoren wird eine kompetente Managementstruktur benötigt. ▪ Die Managementstruktur sollte unabhängig von institutionellen Interessen einzelner Versorgungsakteure sein.