LAUSR

Podanie dawki nasycającej kwasu acetylosalicylowego i doustnego antagonisty płytkowego receptora P2Y12 jest standardem postępowania u chorych z ostrym zespołem wieńcowym (ACS). Na podstawie dostępnej wiedzy, spośród dostępnych obecnie antagonistów receptora P2Y12, tikagrelor wydaje się optymalnym lekiem do stosowania w fazie przedszpitalnej [1]. Jednocześnie, morfina stosowana dożylnie jest powszechnie przyjętym i zalecanym sposobem zwalczania bólu w tej grupie pacjentów. Niemniej jednak, istniejące zalecenia są wyłącznie wyrazem opinii ekspertów, która nie została poparta ani badaniami skuteczności klinicznej, ani bezpieczeństwa stosowania morfiny u chorych z ACS [2]. Biorąc pod uwagę właściwości morfiny, a szczególnie wpływ aktywacji receptorów opioidowych zlokalizowanych w przewodzie pokarmowym, można oczekiwać upośledzenia wchłaniania leków podawanych doustnie, w tym leków antyagregacyjnych [3]. Pierwszym sygnałem, który może sugerować negatywny wpływ morfiny na efekty leczenia pacjentów z ACS są wyniki rejestru Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress ADverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA guidelines (CRUSADE) [4]. Zastosowanie morfiny w grupie 17 003 spośród 57 039 (29,8%) osób z ACS bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) leczonych klopidogrelem wiązało się z większą śmiertelnością (adjusted OR 1,48; 95% CI 1,33–1,64) oraz z większą częstością występowania zawałów (adjusted OR 1,34; 95% CI 1,22–1,48), nawet po skorygowaniu wyników uwzględniającym czynniki zakłócające. Próba wyjaśnienia tych obserwacji nie była łatwa. Podawanie morfiny mogło być wykładnikiem nieoptymalnego leczenia lub ciężkości stanu klinicznego. Nie można jednak wykluczyć niekorzystnego wpływu morfiny na skuteczność terapii [4]. W nieporównywalnie mniejszym badaniu obserwacyjnym obejmującym 765 pacjentów z zawałem serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) oraz 993 chorych z NSTE-ACS leczonych klopidogrelem Iakobishvili i wsp. [5] zaobserwowali odwrotną tendencję sugerującą, że dożylne podawanie opioidów może być korzystne. Z kolei, w badaniu opublikowanym przez de Waha i wsp. [6] zastosowanie morfiny przed inwazyjną rewaskularyzacją w grupie 276 osób ze STEMI otrzymujących klopidogrel wiązało się z większym obszarem zawału ocenianym za pomocą rezonansu magnetycznego [6], co wydaje się potwierdzać wyniki rejestru CRUSADE i wskazywać na szkodliwy wpływ morfiny. W randomizowanym badaniu oceniającym farkamokinetykę i farmakodynamikę klopidogrelu przeprowadzonym w grupie zdrowych ochotników wykazano interakcję z morfiną polegającą na obniżeniu stężenia jego aktywnego metabolitu oraz znacznym osłabieniu, a także opóźnieniu efektu antyagregacyjnego [7]. Wiele obserwacyjnych badań farmakodynamicznych [8–12] wydaje się potwierdzać istnienie podobnej interakcji, także w przypadku tikagreloru i prasugrelu. Ponadto w badaniu Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the Ambulance for New ST Elevation Myocardial Infarction to Open the Coronary Artery (ATLANTIC), porównującym skuteczność i bezpieczeństwo podawania tikagreloru u pacjentów ze STEMI w fazie przedszpitalnej oraz szpitalnej, wykazano, że korzyści z wczesnego zastosowania antagonisty P2Y12 mierzone obniżeniem uniesienia odcinka ST odnoszą wyłącznie pacjenci, którzy nie otrzymywali morfiny. Natomiast podanie morfiny całkowicie znosiło korzystny efekt wczesnego rozpoczęcia terapii antyagregacyjnej [13]. Ta obserwacja znalazła potwierdzenie w badaniu PRIVATE-ATLANTIC, w którym wykazano, że podanie morfiny znacząco opóźnia działanie tikagreloru [14]. Ostatecznie interakcja między morfiną a tikagrelorem u chorych z ostrym zawałem serca (AMI) znalazła potwierdzenie w randomizowanym badaniu IMPRESSION [15, 16]. Podanie morfiny u osób, które otrzymały dawkę nasycającą