LAUSR

Objetivo: Existe una falta de concienciacion sobre los riesgos asociados al uso  de los gases medicinales tanto por parte de los profesionales como por parte de  las organizaciones sanitarias, que no han definido estrategias que garanticen la  seguridad en su utilizacion. Nuestro objetivo fue redefinir el circuito de  utilizacion de los gases medicinales en el ambito hospitalario. Metodo: En una unidad de hospitalizacion tuvo lugar un evento centinela, la  administracion incorrecta de un gas medicinal a un paciente ingresado. Un  equipo multidisciplinar realizo el analisis causa-raiz del evento. Se propusieron areas de mejora encaminadas a actuar sobre los errores detectados y asi definir un programa que garantizara la seguridad en el uso de los gases medicinales. Resultados: Se identificaron nueve errores y se definieron acciones de mejora  en: almacenamiento (separacion e identificacion de los gases de uso clinico y de  los de uso industrial); prescripcion (inclusion de seis protocolos en el programa  de prescripcion electronica); validacion (revision de la prescripcion de los gases  medicinales por un farmaceutico); dispensacion (implantacion de un protocolo  de traslados), y administracion (informacion sobre los manometros utilizados  para cada tipo de gas). Ademas, se impartio formacion relativa al uso de los  gases medicinales. Se colocaron 72 posteres en las unidades clinicas con  recomendaciones para su uso seguro.  Conclusiones: La implantacion de un circuito que integra todas las fases de  utilizacion de los gases medicinales e implica a todos los profesionales involucrados se presenta como la estrategia dirigida a aumentar la seguridad en  la utilizacion de estos medicamentos.